Po trzyodcinkowej, jakże ważnej dygresji (https://ewolucjamyslenia.pl/reakcje-chorobowe-na-kontakt-z-wirusem/), wróćmy do rozpoczętego już ciągu myślowego dotyczącego sposobów reakcji naszego organizmu na obecność wirusów. Ostatni przeddygresyjny odcinek zakończyliśmy na trzeciej w kolejności głębokości zaangażowania układu immunologicznego w proces usuwania wirusów z zainfekowanego organizmu.
Czwarty stopień zaangażowania układu immunologicznego to te reakcje, które nazywamy pełnoobjawowym obrazem choroby i których uczą się studenci medycyny ze swoich podręczników. Dlatego pełnoobjawowy obraz choroby nazywamy klasycznym albo bardziej kolokwialnie „książkowym”. Ale i w takim przypadku nie jest to obraz jednolity, ponieważ ta sama „choroba” może, co prawda, przebiegać „książkowo” i za każdym razem klasycznie oraz pełnoobjawowo, ale z różnymi zestawami objawów. Takie różne „wielopostaciowe” – chociaż za każdym razem klasyczne – przebiegi nazywamy różnymi obrazami klinicznymi.
Każdy czynnik infekcyjny „posiada” kilka obrazów chorobowych, uzależnionych od tego, z jakim pacjentem ma do czynienia i jaką drogą dostaje się do organizmu. Jeśli obraz chorobowy jest bardzo wyraźny lub przynajmniej dostatecznie wyraźny, formułujemy podejrzenie, a czasami udaje się postawić diagnozę. Bywa, że można to zrobić bez badań dodatkowych, zwłaszcza w przypadku nawrotów tej samej infekcji u tego samego pacjenta. Wbrew pozorom obrazy takie w praktyce klinicznej występują stosunkowo rzadko, rzadziej niż byśmy chcieli.
Klasyczne obrazy chorobowe dla wirusów występujących w Polsce będą tematem późniejszych odcinków cyklu artykułów, które już teraz roboczo chciałbym nazwać częścią szczegółową.
Na szczęście w codziennej praktyce ponad 90% reakcji chorobowych zawiera się w pierwszych czterech stopniach. To, czego obawiamy się najbardziej, czyli piątego stopnia reakcji chorobowej, a szczególnie powikłań nieodwracalnych, czyli kalectw lub zgonów w skali populacji całego kraju, obserwujemy stosunkowo rzadko, chociaż i te chcielibyśmy zmniejszyć.
Oczekiwanie wystąpienia tych ciężkich powikłań dotyczy stosunkowo niewielkiej grupy wirusów, które wymienimy i omówimy przy okazji kolejnych artykułów. Pamiętać należy, że zainfekowanie tymi wirusami nie oznacza automatycznie pojawienia się najgorszych powikłań. Spośród osób zainfekowanych wirusami – nawet tymi, które uznano za najgroźniejsze – nieodwracalne powikłania rozwija zawsze jakaś część zarażonej populacji.
W zależności od wirusa i stanu immunologicznego danej osoby objawy chorobowe rozwinie zawsze pewien odsetek zarażonych, z czego powikłania rozwinie jeszcze mniejszy odsetek. Czasami lokalnie jest to duża liczba, jak dla endemicznego zairskiego wirusa Eboli, sięgająca 70%, ale najczęściej, jak się przekonamy w części szczegółowej, w skali globalnej wirusy rzadko osiągają liczbę powikłań liczonych w procentach. Raczej mówimy o promilach, a nawet o ułamkach promili.
Z drugiej strony pamiętać należy, że nawet najbardziej łagodne wirusy w kontakcie z osobą, której układ immunologiczny nie jest wystarczająco wydolny, mogą wymusić gwałtowne i głębokie reakcje chorobowe. Ostatecznym weryfikatorem wydolności układu immunologicznego jest nasze środowisko.
Trochę epidemiologii
W Polsce udział jednego z nieodwracalnych powikłań po infekcji SARS CoV-2 jakim jest zgon wynosi w skali całej populacji naszego kraju (ok. 38,5 mln osób) ok. 0,06 promila przy śmiertelności w grupie zarażonych na poziomie 1-2% [1].
W Polsce zidentyfikowano w ciągu całego okresu trwania epidemii COVD-19 (ok. roku) ok. 1,5 mln osób, co oznacza średnio 4 200 nowych zarażonych każdego dnia.
Zastrzec jednak trzeba, że tak naprawdę nie wiemy, ile w Polsce jest osób zarażonych wirusem SARS CoV-2. Wiemy tylko, ilu osobom udało się to zakażenie wykazać. Jako pewnik należy założyć, że jest ich więcej. Niektórzy sądzą, że dużo więcej. W praktyce oznaczałoby to, że parametr śmiertelności w tej grupie wyrażałby się jeszcze niższą liczbą.
Z dużych badań populacyjnych, np. na Słowacji, wiemy, że odsetek zakażonych wirusem SARS CoV-2 w zależności od regionu waha się między 2 a 5%. W mniejszym polskim badaniu dotyczących identyfikacji zarażonych osób wśród nauczycieli również uzyskano jednocyfrowy odsetek na poziomie 2-3%.
Wracając do kwestii obrazu chorobowego konkretnej infekcji wirusowej, trzeba powiedzieć, że nawet i klasyczne obrazy chorobowe są przez różne czynniki zewnętrzne dość często „zamazywane”, co utrudnia nam nie tylko rozpoznanie, ale i podejrzenie choroby.
Jednym z czynników istotnie modyfikującym obrazy chorobowe są szczepienia. W powszechnej świadomości nie istnieje – rzecz oczywista dla lekarzy – żadna szczepionka, która byłaby skuteczna w 100%. Wśród osób szczepionych zdarzają się zachorowania z powodu infekcji wirusem, przeciwko któremu szczepimy. Chociaż skuteczność szczepionek jest oceniana wysoko, bo w zależności od szczepionki na poziomie 85-98%, to trzeba wyraźnie napisać, że deklarowana skuteczność dotyczy parametru, jakim jest osiągnięcie poziomu przeciwciał IgG skierowanych przeciwko danemu wirusowi, bo to one dają długotrwałą ochronę przed infekcją.
Pewną nieuczciwością, jeśli chodzi o publiczne dyskusje na temat szczepionek, jest ciche przyzwolenie na wytworzenie i utrzymywanie wrażenia, iż osiągnięcie tego parametru jest tożsame z ochroną przed zachorowaniem. Sprawia się i pozostawia wrażenie, że 85-98% osób zaszczepionych nie zachoruje z powodu infekcji wirusowej, przeciw której były szczepione.
Ochrona immunologiczna to jednak nie tylko przeciwciała IgG. Proces eliminacji wirusa jest bardziej skomplikowany i wieloetapowy, a IgG grają tylko jedną – choć bardzo ważną – z ról w tym procesie. Ostateczna ocena kliniczna globalnej ochrony szczepionkowej przed zachorowaniem nie jest jednak tak wysoka, chociaż w porównaniu do innych działań medycznych i tak wysoka. W zależności od wieku wynosi od 70% do 40%. Im starsza osoba, tym mniejszy odsetek skuteczności szczepionki. Nasz układ immunologiczny w starszych latach odpowiada coraz słabiej [2].
Reakcje chorobowe zaszczepionego pacjenta dzięki zdobytej odporności są w stosunku do infekcji, przeciw której użyliśmy szczepionki, najczęściej osłabione, a więc w praktyce mniej intensywne (widoczne lub odczuwane), co przyczynia się nie tylko do braku rozpoznań, ale nawet braku podejrzenia infekcji. Dodatkowo działa czynnik psychologiczny, który zwalnia nas z podejrzenia choroby, na którą pacjent był szczepiony, co z całą pewnością jest błędem. Wniosek z powyższych danych jest taki, że powinniśmy być przygotowani na rozpoznanie danej choroby nawet u osób, które zostały przeciwko tej chorobie zaszczepione.
O autorze:
Dariusz Struski – lekarz medycyny, specjalista w dziedzinie medycyny rodzinnej z trzydziestodwuletnim stażem pracy w Polsce, Szwecji, Norwegii. W przeszłości kierownik Ośrodka Kształcenia Lekarzy Rodzinnych we Wrocławiu. Obecnie wykładowca z zakresu Evidence Based Medicine (Medycyny opartej na faktach) oraz medycy rodzinnej, ze szczególnym zainteresowaniem dotyczącym chorób zakaźnych.
Przypisy
[1] https://www.gov.pl/web/koronawirus/wykaz-zarazen-koronawirusem-sars-cov-2
[2] https://www.mp.pl/szczepienia/przeglad/odraswinkarozyczka/236937,jak-przebiega-odra-u-osob-ktore-zachorowaly-mimo-szczepienia; WHO | Six common misconceptions about immunization, www.who.int [dostęp 2017-07-02]. U immunosupresyjnych: Jakub Gołąb, Marek Jakóbisiak, Witold Lasek: Immunologia. PWN, 2002, s. 358–371. ISBN 83-01-13737-1. Skutecznosc kliniczna: https://www.mp.pl/szczepienia/przeglad/grypa/250321,liczba-dawek-szczepionki-a-skutecznosc-szczepienia-przeciwko-grypie-u-dzieci-w-wieku-8-lat. Ogółem skuteczność rzeczywista w zapobieganiu zachorowaniom na grypę wymagającym porady w placówce pozaszpitalnej wyniosła 51% (95% CI: 44–57). https://www.mp.pl/szczepienia/przeglad/ospawietrznapolpasiec/238961,jakie-byly-efekty-programu-szczepien-przeciwko-polpascowi. Zapadalność na półpasiec wymagający porady lekarskiej w ramach opieki ambulatoryjnej zmniejszyła się o 19,1%, a wymagający porady na oddziale pomocy doraźnej lub hospitalizacji o 38,2%. https://www.mp.pl/szczepienia/przeglad/rotawirusy/228711,co-wiemy-o-efektach-programow-szczepien-przeciwko-rotawirusom. W odniesieniu do ostrej biegunki o potwierdzonej rotawirusowej etiologii zaobserwowano, że wskaźniki hospitalizacji i/lub wizyt na oddziale pomocy doraźnej z powodu ostrej biegunki rotawirusowej zmniejszyły się o 59% (IQR: 46–74), w tym w krajach o małej umieralności dzieci o 66% (49–76).
