Reakcje chorobowe na obecność czynnika infekcyjnego – w tym wirusa – są zwykle schematyczne i dlatego można wyróżnić pewien wzorzec chorowania. Co do „głębokości” reakcji chorobowej, czyli zakresu zaangażowania układu immunologicznego, możemy wyróżnić 5 stopni.
Reakcje chorobowe
- reakcja bezobjawowa
- reakcja gorączkowa
- reakcja skąpoobjawowa
- reakcja pełnoobjawowa
ostra
podostra
podprzewlekła - reakcja powikłana
powikłania odwracalne
w tym infekcje nawrotowe
powikłania nieodwracalne
infekcja przewlekła
kalectwo
zgon
Zaangażowanie wirusa w układ immunologiczny
Ważną jest uwaga, że „głębokość” zaangażowania układu immunologicznego nie jest bezpośrednio i wyłącznie związana z samym wirusem.
Układ immunologiczny to część naszego jestestwa, stąd „głębokość” zaangażowania tego układu w walkę z infekcją bardziej zależy od nas samych, niż od samego wirusa. Każdy wirus może zaangażować układ immunologiczny do każdej „głębokości”. To, jak zaangażuje się układ immunologiczny w konkretnej sytuacji, zależy od samego wirusa tylko częściowo, a głównie od jego zjadliwości i ilości, w jakiej został wprowadzony do organizmu.
Głębokość reakcji następnie zależy częściowo od etapu naszego życia, częściowo od innych chorób, jakie posiadamy, wreszcie od stanu naszego układu immunologicznego, nie tylko ze względu na fazę jego dojrzałości, ale również ze względu na to, jaką wydolność ma on zapisany w genach. Dopuścić należy sytuację, że ten sam wirus w różnej sytuacji życiowej u tego samego człowieka może dać różne zaangażowanie układu immunologicznego. W tym kontekście nie można mówić o bezwzględnie groźnych czy łagodnych wirusach.
Jakie wirusy możemy uznać za groźne?
Myśląc o groźnych i łagodnych wirusach, należy zawsze myśleć o konkretnej osobie. Dla jednej osoby ten sam wirus może okazać się wirusem łagodnym, podczas gdy dla innej śmiertelnym. Jeżeli zaś myślimy o całej ludzkiej populacji, a nie o konkretnej osobie, to w celu oceny „groźności” wirusa możemy posłużyć się takim parametrem jak śmiertelność ogólna, czyli stosunek wszystkich zgonów w przebiegu infekcji do wszystkich osób, które zachorowały. Dla najgroźniejszego wirusa wynosi on ok. 50% (wirus Ebola), dla najłagodniejszych wirusów 0% (m.in. rinowirusy), a dla np. SARS CoV-2, czyli obecnie najbardziej popularnego koronawirusa, wynosi on ok. 3%.
Wskaźnik śmiertelności jest bardzo grubym parametrem oceny „groźności” wirusa. Jeśli przyjmiemy równie grube wcześniejsze założenie, że choruje jedna osoba na 5-10 zarażonych, to parametry zgonów do zarażeń (w tym i zachorowań) będą 5-10 razy mniejsze. Inny też będzie ranking poszczególnych wirusów, jeśli weźmiemy pod uwagę to, że niektóre wirusy występują globalnie, a niektóre endemicznie, czyli nie rozprzestrzeniając się poza określony rejon geograficzny. Wirus globalny może zebrać większe żniwo śmiertelne w liczbach bezwzględnych niż endemiczny, mimo mniejszego wskaźnika śmiertelności ogólnej.
A zatem, który wirus będzie groźniejszy: ten, co ma wyższy wskaźnik śmiertelności ogólnej, czy ten, który spowoduje śmierć większej liczby ludzi?
Reakcja bezobjawowa
Reakcji bezobjawowej naszego organizmu na kontakt z wirusem oczywiście nie zauważymy. Oznacza to, że albo mieliśmy trochę szczęścia i nasz pierwszy kontakt z wirusem uruchomił nasze reakcje immunologiczne przy niewielkiej liczbie cząsteczek wirusowych, albo mamy naprawdę wydolny i sprawny układ immunologiczny. Pozostałością tego kontaktu jest obecność przeciwciał oraz komórek pamięci, które zostaną aktywowane w przypadku ponownego kontaktu z już rozpoznanym wirusem.
Obecność przeciwciał antywirusowych przy braku objawów chorobowych jest dobrą informacją. Chcielibyśmy, aby wszystkie kontakty z wirusem przebiegały właśnie w ten sposób. Zdecydowana większość wirusów zostaje w ten sposób eliminowana. Piszemy większość, gdyż są wirusy, które mimo prób układu immunologicznego, jeśli raz zostały wciągnięte do swojego wnętrza, to pozostają tam na długo, czasem na całe życie osoby zainfekowanej. Taką sytuację nazywamy infekcją przetrwałą. Infekcja przetrwała może się ujawniać na 3 sposoby:
- jako nosicielstwo
- jako latencja, mogąc wywołać chorobę wiele lat po zainfekowaniu komórki
- jako choroba przewlekła
Nosicielstwo oznacza sytuację, w której osoba „posiadająca” wirusa, chociaż może zarażać, sama nie ponosi z tego powodu żadnych ujemnych skutków.
Latencja to sytuacja, w której infekcja daje w końcu o sobie znać, jednak ze znacznym opóźnieniem w stosunku do zarażenia. Okres „ciszy” może trwać wiele lat. Jeśli latencja trwa całe życie jest oczywiście nosicielstwem. Niestety nie jesteśmy jeszcze w stanie stwierdzić w 100% czy brak objawów u konkretnego zarażonego pacjenta jest nosicielstwem czy latencją.
Ostatnim i najgorszym sposobem wyrażania się przetrwałej infekcji (zatrucia) wirusowej(-go) jest choroba przewlekła. Przewlekła reakcja chorobowa prędzej czy później doprowadza do zwyrodnienia narządów wewnętrznych, a w konsekwencji do ich niewydolności. W literaturze występuje jeszcze pojęcie równoległe do choroby przewlekłej – powolna infekcja wirusowa. Na pierwszy rzut oka wydaje się, że są to pojęcia wymienne. Trudno się na chwilę obecną odnieść do tej kwestii, ponieważ dokładna definicja powolnej infekcji wirusowej nie została jeszcze ani precyzyjnie, ani ostatecznie sformułowana. Dlatego w tym cyklu artykułów posługiwałem się i nadal będę się posługiwał pojęciem przewlekłej reakcji chorobowej lub choroby przewlekłej.
Na szczęście takich wirusów nie jest dużo i dlatego mogliśmy je poznać dość dobrze. Zwykle dzięki systematycznej i aktywnej obserwacji infekcji jesteśmy w stanie zareagować odpowiednio wcześnie.
Problemem poznawczym, ale też diagnostycznym, w przypadku bezobjawowego, w sensie oczekiwanego klinicznego przebiegu infekcji, jest trudność powiązania pewnych przewlekłych lub nawrotowych chorób (zespołów objawów) z taką utajoną (latentną) infekcją. Dobrym przykładem są tutaj neuralgie, m.in. neuralgia nerwu trójdzielnego. Wiemy obecnie, że u części pacjentów neuralgia ta jest spowodowana infekcją nerwu wirusem VZV (varicella/zoster virus), mimo że pacjent nigdy w swoim życiu nie miał, a przynajmniej nie zauważył, jakichkolwiek objawów skórnych, co jest typowe dla tego wirusa. Stan taki otrzymał w medycznej nomenklaturze nazwę zoster sine herpete, czyli półpasiec bez opryszczki.
Reakcja gorączkowa
Drugi rodzaj reakcji naszego organizmu na kontakt z wirusem jest już zauważalny. Gorączka (zespół gorączkowy) zawsze budzi niepokój, szczególnie jeśli razem z nią nie występują żadne inne objawy, sprawiając wrażenie czegoś potencjalnie niebezpiecznego.
Gorączce zwykle towarzyszą inne objawy, takie jak zmęczenie, senność, apatia, brak łaknienia, nadmierne pragnienie czy nadmierna potliwość. Wszystkie te objawy ujmujemy w jeden zespół, nazywając go zespołem gorączkowym.
Wiemy z doświadczenia, że zespół gorączkowy u dzieci bez innych objawów sugerujących proces chorobowy w konkretnym narządzie nie jest stanem ani groźnym, ani rokowniczo niekorzystnym. Dziecko między 2-gim a 5-tym rokiem życia ma „prawo” do takich zespołów gorączkowych do 9 razy w roku nawet przez kilka lat. Wyjaśnienia wymagają nawrotowe zespoły gorączkowe u dorosłych bądź gorączka trwająca długo, przechodząca w tzw. FUO (gorączka nieznanego pochodzenia), niezależnie od wieku.
Zwykły zespół gorączkowy w kontekście infekcji wirusowej nie jest powodem do niepokoju. Oznacza tylko bardziej zaawansowaną pracę układu immunologicznego. Stan taki przez doświadczonych pediatrów był i powinien nadal być zaliczany do tzw. reakcji adaptacyjnych, czyli reakcji organizmu wynikających z dostosowywania się do wymagań środowiska. Wirusy są i będą cały czas elementem naszego środowiska. Mądrością lekarską w takich sytuacjach jest umiejętność rozróżnienia reakcji adaptacyjnych od chorobowych z jednej strony, aby nie dopuścić do sytuacji, w której nie rozpoznamy choroby, czym ryzykujemy ewentualne powikłania pacjenta, a z drugiej, aby nie medykalizować reakcji adaptacyjnych i nie narażać pacjenta na niepotrzebne badania czy procedury lecznicze, stwarzając wrażenie obecności choroby tam, gdzie jej nie ma. Wytworzenie takiego wrażenia może utrzymywać pacjenta i jego najbliższe otoczenie w długotrwałym fałszywym przekonaniu o obecności i trwaniu choroby.
Normalne, ale częste zespoły gorączkowe mogą oznaczać albo obecność dużego stężenia różnych wirusów wokół dziecka, albo słabszy układ odpornościowy. Ten pierwszy wariant jest przygniatająco częstszym wariantem. Niedobory odporności to stan bardzo rzadki.
Pamiętajmy, że dziecko ma do „przepracowania” ok. 120 wirusów w swoim najbliższym otoczeniu – niektóre być może kilka razy. Podróżujące wraz z rodzicami dziecko będzie musiało „przepracować” przynajmniej 170 wirusów. Część z nich „przepracuje” bezobjawowo, ale można założyć, że w najgorszym przypadku przynajmniej połowę objawowo, co oznacza ok. 60 zespołów gorączkowych. Zwykle zajmuje to pierwszych 6-8 lat życia dziecka – okres bardzo stresogenny dla rodziców.
Przestroga dla rodziców
Świat rodziców po takich doświadczeniach nie jest już taki sam. Zwykle do końca życia pozostaje im w pamięci poczucie kruchości stanu zdrowia własnych dzieci. Trzeba zwrócić uwagę na to, że dzieci nie wnoszą ze sobą na świat prawidłowych nawyków higienicznych. Trzeba je tego nauczyć, co najczęściej wymaga ciężkiej pracy.
Przypomnijmy sobie kolorowy proszek ze święta Holi i pomyślmy, co zrobi z nim dziecko pozostawione samo w pokoju. Raczkujący maluch zbiera na siebie i roznosi wszystkie wirusy z podłoża. Brak nawyków higienicznych osób dorosłych dokłada nowe wirusy. Brak higieny w kontaktach z innymi dziećmi to następne wirusy. Nie przez przypadek dziecko zaczyna chorować w okresie zwiększonej aktywności poznawczej zarówno przez nowe kontakty międzyludzkie, jak i środowiskowe.
Liczbę gatunków wirusów, jak i ilość cząsteczek wirusowych wokół dziecka można znacznie zmniejszyć, zachowując proste zabiegi i zasady higieniczne
Należy pamiętać, że chociaż kontakt z wirusami może wywołać zespół gorączkowy, to nie każdy zespół gorączkowy jest wywoływany tylko wirusem. Są inne przyczyny gorączek, chociażby infekcje bakteryjne. Stąd powyższe uwagi nie należy traktować jako uniwersalny instruktaż postępowania z każdym zespołem gorączkowym. Co prawda istnieje duże prawdopodobieństwo, że zespół gorączkowy u dziecka jest związany z infekcją wirusową, ale ocenę taką zostawmy lekarzowi.
Wystąpienie zespołu gorączkowego powinno wyrobić w rodzicach, ale też u pacjentów dorosłych, odruch aktywnej obserwacji, gdyż każdy objaw kliniczny, który pojawia się do 6 tygodni od początku zespołu gorączkowego, może mieć z nim związek.
Nie zawsze reakcje organizmu na kontakt z wirusem kończą się na gorączce, o czym będziemy mówić dalej. Bywa często, że pacjent po ustąpieniu gorączki uważa się za zdrowego, a pojawiające się kilka dni lub kilka tygodni później objawy traktuje jako inne zachorowanie, pomijając epizod gorączkowy w swoim wywiadzie podczas rozmowy z lekarzem.
Reakcja skąpoobjawowa
Trzecią w kolejności „głębokości” zaangażowania układu immunologicznego jest reakcja skąpoobjawowa. Polega ona na tym, że oprócz lub zamiast gorączki pacjent zaczyna odczuwać objawy ogólne lub miejscowe właściwe dla danego wirusa np. wyciek z nosa, luźne stolce. Nie wszystkie wirusy dają reakcję gorączkową, chociaż potencjalnie mogą ją wywoływać. Brak reakcji gorączkowej może wynikać ze słabej reaktywności zainfekowanego organizmu.
Skąpoobjawowość można potraktować jako etap pośredni między reakcją gorączkową a pełnoobjawowym przebiegiem choroby, który znamy z podręczników
Skąpoobjawowość jest uważana również za etap samoodwracalny, który nie wymaga leczenia. Zakłada się, że organizm powinien sobie sam poradzić z chorobą. Pełny obraz chorobowy dla infekcji wirusowych występuje stosunkowo rzadko, a jego przyczyną może być brak czujności i zaniechanie podejrzenia choroby wirusowej, zwłaszcza jeśli reakcja chorobowa ma przebieg miejscowy i nie angażuje procesów ogólnych. Duża grupa wirusów nie przekracza bariery anatomicznej nabłonka, dając reakcje miejscowe.
Oczywiście w populacji zawsze jest pewna grupa pacjentów z mniej wydolnym układem immunologicznym, który pozwoli tym zwykle miejscowym wirusom „przejść” poza barierę nabłonkową i spowodować reakcje ogólne i powikłania narządowe.
Skąpoobjawowy przebieg choroby zwykle nie zmusza nas do wizyty lekarskiej. W takich sytuacjach, jak pokazuje praktyka, wolimy z różnych powodów próbować się leczyć sposobami domowymi, co zwykle nie przeszkadza, a czasami ułatwia przejście choremu przez naturalny cykl chorobowy.
Kolejne stopnie reakcji chorobowych wymagają bardziej obszernego omówienia.
O autorze:
Dariusz Struski – lekarz medycyny, specjalista w dziedzinie medycyny rodzinnej z trzydziestodwuletnim stażem pracy w Polsce, Szwecji, Norwegii. W przeszłości kierownik Ośrodka Kształcenia Lekarzy Rodzinnych we Wrocławiu. Obecnie wykładowca z zakresu Evidence Based Medicine (Medycyny opartej na faktach) oraz medycy rodzinnej, ze szczególnym zainteresowaniem dotyczącym chorób zakaźnych.
Przypisy:
1. Cann A.J., Principles of Molecular Virology, wyd. IV, Elsevier, 2005,
2. Louten J., Essential Human Virology, Elsevier, 2016,
