Na początku zastrzeżenie – poniższe pomysły są pomysłami autorskimi i nie mają doświadczalnego potwierdzenia ani w badaniach podstawowych, ani klinicznych. Jest to pierwsza próba ujęcia w jakieś racjonalne ramy aktualnej wiedzy o wirusach od strony praktycznej na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej.
Propozycja poniższa właśnie z tego powodu, że jest pierwszą, jak najbardziej powinna podlegać ocenie i dyskusji. Być może poniższe podejście przyczyni się po pierwsze do wytworzenia pewnych ram interpretacyjnych objawów infekcyjnych, po drugie do „zauważenia” konkretnych wirusów i lepszego zrozumienia ich roli w niejasnych obrazach chorobowych.
Podejrzenie, a być może nawet rozpoznanie konkretnej infekcji wirusowej, może się przyczynić do „przewidywania” przyszłości chorobowej pacjenta. Chociaż wiele wirusów zostaje wyeliminowanych w trakcie ostrego przebiegu choroby, to istnieje pewna grupa wirusów, które, jeśli nie zostały wyeliminowane, mogą dawać objawy nawrotowe albo późne powikłania w różnych narządach, nawet wiele lat po infekcji, co zwykle traktowane jest jako pojawienie się kolejnej choroby o innej etiologii.
Najpierw spójrzmy na kwestie pojawiania się reakcji chorobowych z najbardziej ogólnej perspektywy. Spróbujmy ująć pojawianie się objawów w pewien schemat i zacznijmy od rzeczy najprostszych, czyli od rozpoznania objawów, zaliczenia ich do jednej z trzech grup oraz ustalenia kolejności pojawiania się ich.
| objawy miejscowe (lokalne) | z miejsca wniknięcia wirusa – wrota infekcji |
| objawy ogólne | wynik kontaktu wirusa z chłonką lub krwią |
| objawy pozamiejscowe (odległe) | z innych narządów, do których dociera wirus |
Do zilustrowania wzorcowej kolejności występowania grup objawów niech posłuży nam najprostszy przykład:
| ból gardła | objaw lokalny |
| gorączka | objaw ogólny |
| wysypka | objaw odległy |
Na pierwszy rzut oka wydaje się naturalne, że w wyniku zakażenia najpierw powinny pojawiać się objawy miejscowe, następnie ogólne i w końcu, jeśli się pojawią, powinny pojawić się objawy pozamiejscowe. Tak łatwo jednak nie jest. Nie zawsze udaje się nam odnaleźć u pacjenta kolejność objawów zgadzających się z powyższym, prostym w gruncie rzeczy schematem.
Jest kilka czynników, które powodują, że mamy problem z zauważeniem i wyodrębnieniem poszczególnych etapów tego oczywistego i naturalnego, wydawałoby się, czasowego rozwinięcia objawów. Pierwszą rzeczą, o której trzeba pamiętać jest to, że w przypadku niektórych wirusów pojawienie się objawów odległych może nastąpić nawet po wielu latach po objawach miejscowych, jak w przypadku infekcji przetrwałych.
Druga rzecz to przeoczanie lub bagatelizowanie objawów miejscowych i ogólnych. Ból gardła czy katar i pokasływanie albo ból brzucha i biegunka trwające 1-3 dni zwykle są traktowane jako niewarte wspominania, szczególnie jeśli miały łagodne lub umiarkowane natężenie. Pacjent zwykle ma tendencję do skupiania się na objawach powodujących u niego lęk, sprawiających mu duży dyskomfort i takich, które pojawiły się niedawno. Stąd konieczność wypracowania u lekarza sztuki zbierania wywiadu, czyli ogólnie rzecz biorąc umiejętności uchwycenia objawów w ich dynamice: kiedy się zaczęły, skąd przychodzą, którędy idą i dokąd zmierzają. Podejmowanie decyzji lekarskich wyłącznie na podstawie aktualnych informacji, czyli na podstawie status praesens pacjenta jest nie tylko niedopatrzeniem, ale i błędem w sztuce. Zebranie wywiadu pod kątem infekcji wirusowych i ich następstw powinno obejmować minimalnie okres ostatnich 6 tygodni, a najlepiej 3 miesięcy. Objawy występujące w tym okresie mogą mieć wspólny mianownik, jakim jest infekcja wirusowa.
Obserwacja kliniczna pokazuje, że prawie każda sekwencja tych trzech objawów jest możliwa. Nie można więc ustalić jednej wspólnej zasady. Jednak przypatrując się sekwencjom objawów powodowanych poszczególnymi wirusami, można dokonać zgrubnego podziału wirusów jako przyczyn pojawiających się objawów na kilka grup.
Część wirusów wywołuje sekwencję objawów, jak zaproponowano powyżej. Część wywołuje objawy ogólne razem z miejscowymi, a następnie pozamiejscowe; część najpierw ogólne, potem miejscowe i na koniec pozamiejscowe. Ale są też wirusy dające jedynie reakcję ogólną i następnie objawy pozamiejscowe, bez objawów miejscowych. Jedyną regułą dotyczącą sekwencji objawów jest występowanie objawów pozamiejscowych zawsze na samym końcu, jeśli wystąpią.
Kolejnym momentem komplikującym interpretację objawów jest sytuacja, w której objawy odległe mogą zostać zauważone jako pierwsze i, co gorsza, zostać potraktowane jako pierwsze. Takie wnioskowanie ma miejsce prawie zawsze, jeśli objawy miejscowe i/lub ogólne były tak nieznacznie nasilone, że zostały przez pacjenta niezauważone lub zbagatelizowane, albo wystąpiły na długo przed objawami odległymi, z którymi zgłosił się pacjent, w związku z czym nie zostały ze sobą powiązane. ‘Długo’ dla niektórych pacjentów może oznaczać zaledwie kilka tygodni. Niewielu pacjentów jest w stanie powiązać przyczyno wystąpienie objawów odległych o 6 tygodni od wystąpienia pierwszych objawów miejscowych i/lub ogólnych. Zwykle objawy odległe traktuje się jako inną chorobę samą w sobie.
Obraz sekwencji objawów po kontakcie z wirusem może się jeszcze bardziej komplikować, jeśli jest to kolejny kontakt pacjenta z tym samym wirusem lub gdy mamy do czynienia z infekcją latentną z tendencją do nawrotów.
Propozycja analizy objawów
Według mnie, ze względu na pierwszą „grubą” kliniczną analizę objawów biorącą pod uwagę wrota zakażenia oraz kolejność pojawiania się objawów, można wyróżnić 12 grup wirusów. Wymieńmy te grupy.
Są to wirusy dostające się do naszego organizmu układem:
- tylko oddechowym i dające objawy tylko miejscowe i/lub ogólne
- tylko oddechowym i dające objawy miejscowe i/lub ogólne i/lub odległe
- tylko pokarmowym i dające objawy tylko miejscowe i/lub ogólne
- tylko pokarmowym i dające objawy miejscowe i/lub ogólne i/lub odległe
- oddechowym i/lub pokarmowym dające objawy miejscowe i/lub ogólne
- oddechowym i/lub pokarmowym dające objawy miejscowe i/lub ogólne i/lub odległe
- oddechowym i/lub pokarmowym dające objawy ogólne a potem miejscowe i odległe
- oddechowym i/lub pokarmowym bez objawów miejscowych ale z objawami odległymi
- przez skórę i śluzówki i dające objawy miejscowe i/lub ogólne
- przez skórę i śluzówki i dające objawy miejscowe i/lub ogólne i/lub odległe
- przez skórę i śluzówki bez objawów miejscowych, ale z objawami ogólnymi i/lub odległymi
- przez bezpośredni kontakt z krwią dające objawy ogólne, a potem odległe.
Prosta analiza wynikająca z identyfikacji objawów (miejscowe, ogólne, odległe), ustalenia ich kolejności pojawiania się oraz ustalenia wrót infekcji pozwala nam na zawężenie poszukiwania przyczyny choroby do jednej lub najwyżej kilku z dwunastu grup wirusów wynikających z zaproponowanego powyżej podziału.
Powyższa propozycja podziału wirusów ze względu na rodzaj reakcji, jaki wywołuje u człowieka, dotyczy najczęstszej sytuacji, jaką jest prawidłowa immunokompetencja zarażonego. Osoby z upośledzoną odpornością komórkową reagować będą inaczej. U nich potencjalnie każdy wirus może dać reakcję bardziej zaawansowaną niż zwykle.
Czy wirusy dają objawy miejscowe, czy ogólne, zależy od tego – uważa się – jak komórka nabłonkowa pozbywa się wirusa. Pozbywanie się wirusa częścią błony komórkowej zlokalizowanej jedynie w biegunie apikalnym, czyli skierowanym „na zewnątrz”, tj. do światła układu oddechowego lub pokarmowego, powoduje występowanie objawów miejscowych.
Objawy ogólne mogą zostać wywołane również infekcją lokalną. Reakcja ogólna w przebiegu infekcji lokalnej może się pojawić w zależności od pola powierzchni, jaką zajmie proces lokalny. Reakcja lokalna na odpowiednio dużej powierzchni, a właściwie objętości zajętej śluzówki, mimo jedynie lokalnych reakcji może spowodować odpowiednio dużą produkcję cytokin, aby uruchomić zespół gorączkowy, nawet bez obecności wirusa w osoczu.
Uważa się, że ogólna reakcja występująca równocześnie z objawami miejscowymi jest powodowana usuwaniem wirusa przez komórki nabłonkowe biegunami zarówno apikalnym, jak i bazalnym (podstawnym), a być może całą swoją błoną komórkową. Usuwanie wirusa bazalnie powoduje jego szybki, a przynajmniej szybszy niż wirusów usuwanych apikalnie, kontakt z chłonką, a czasami z krwią.
Usuwanie wirusa jedynie bazalnym biegunem powoduje wystąpienie objawów ogólnych jako pierwszych z powodu szybkiej obecności wirusa w chłonce i krwi, a następnie zajęcie narządów wewnętrznych, czyli pojawienie się objawów pozamiejscowych [1].
Problem nie jest bagatelny, ponieważ nadal uważamy, że ok. 65% pacjentów z objawami infekcyjnymi to pacjenci zarażeni wirusami. Nasze rozpoznania najczęściej ograniczają się do kilku potocznych rozpoznań wirusowych, jak grypa, biegunka wirusowa, wiatrówka i półpasiec, podczas gdy do dyspozycji mamy prawie 230 rozpoznań o różnych możliwościach leczenia i różnych prognozach. Identyfikacja wirusa oraz sposobu reagowania pacjenta na jego obecność pozwoli nam na poprawne odnoszenie się do kolejnych zachorowań i nowych objawów pojawiających się u pacjenta.
O autorze:
Dariusz Struski – lekarz medycyny, specjalista w dziedzinie medycyny rodzinnej z trzydziestodwuletnim stażem pracy w Polsce, Szwecji, Norwegii. W przeszłości kierownik Ośrodka Kształcenia Lekarzy Rodzinnych we Wrocławiu. Obecnie wykładowca z zakresu Evidence Based Medicine (Medycyny opartej na faktach) oraz medycy rodzinnej, ze szczególnym zainteresowaniem dotyczącym chorób zakaźnych.
Przypisy
[1] Miller S., Krijnse-Locker J. Modification of intracellular membrane structures for virus replication. Nat. Rev. Microbiol. 2008; 6:363–374. doi: 10.1038/nrmicro1890; Rodriguez Boulan E., Sabatini DD. Asymmetric budding of viruses in epithelial monlayers: a model system for study of epithelial polarity. Proc Natl Acad Sci USA. 1978; 75(10):5071–5075. doi:10.1073/pnas.75.10.5071.
